调查组最终形成的事件通报认定，并未发现有过期批次疫苗入库和接种，真实的原因是属接种证登记错误。商洛接种机构的问题并非孤案。界面新闻发现，西安、榆林等多地又相继爆出“过期疫苗”事件。多起“登记错误”，指向接种机构人员紧缺等深层次原因。
图片来源：视觉中国一款疫苗检测软件让陕西商洛数以百计年轻家长开始对疫苗安全性担忧——按照这款查询软件显示的信息，“疫苗接种事件晚于疫苗软件查询的有效期”。
随着事件的持续发酵，国家卫健委调查组8月5日晚赴商洛调查。国务院总理批示商洛疫苗事件后，陕西成立了由一名省委常委、常务副省长为组长工作组，对此全面开展核查。
8月9日调查组最终形成的事件通报认定，并未发现有过期批次疫苗入库和接种，真实的原因是属接种证登记错误。
商洛接种机构的问题并非孤案。界面新闻发现，西安、榆林等多地又相继爆出“过期疫苗”事件。多起“登记错误”，指向接种机构人员紧缺等诸多深层次原因。
商洛首爆疑似“过期疫苗”
商洛“疫苗事件”的爆发，源于一份被涂改的疫苗接种记录。
一位朋友将阿里健康近期推出的疫苗查询软件“码上放心”推荐给刘源（化名）时，他无意中将自己小孩接种疫苗批号键入软件发现，批次疫苗的有效期在接种时间之前。“过期疫苗？”他顿时生疑。
已对疫苗安全有所忌惮的刘源，将其小孩所有接种疫苗的批号逐个查询发现，2018年3月上旬接种的用于预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的“麻腮风联合减毒活疫苗”（批号201601013），有效期为2017年7月14日。“比对接种2018年3月上旬的接种时间，超过保质期近半年。”他说。
他查询的另外一支可同时预防百日咳、白喉和破伤风的百白破疫苗，批号为20150916，查询显示有效期为2017年9月16日，但是接种时间为2018年4月。
上述疫苗接种地点是商洛市妇幼保健院，于是8月3日下午，刘源带着疫苗预防接种证（俗称“疫苗本”）到此问询。
商洛市妇幼医院。摄影：李俊明商洛市妇幼保健院一名负责疫苗接种登记的工作人员对刘源说：“不是疫苗过期了，而是当时书写疫苗本的接种时间与批号有误。”这名工作人员还拿出了对应批次疫苗的出入库记录给刘源看。
之后，刘源小孩疫苗本的“接种记录（二）”被这名工作人员涂改。刘源提供的疫苗本显示，乙脑减毒活疫苗的疫苗批号被商洛市妇幼保健院这名工作人员涂改为“201512A134-1”；两次接种A群流脑疫苗的接种时间均被涂改；而其中一支疫苗批号被图改为“201702012-1”；麻腮风疫苗一栏除了疫苗批号被图改为“201703024”，生产厂家也被涂改为“北京”。
商洛市妇幼保健院这名工作人员随后写了一张证明：“于（与）家长沟通，并看了一类疫苗领取出入库原始本，经家长同意，改动。”
然而当晚，针对一篇在百度、天天快报上的帖子——《疫苗凶猛！陕西商洛发现多例儿童接种过期疫苗，人数还在增加》迅速在陕西传开。几个小时后，商洛市政府官网发布消息称，商洛市成立了由食药监局牵头、公安等6个部门部门参与的调查组，对网民反映的问题进行调查。
商洛市委宣传部一位不愿具名的工作人员对界面新闻记者称：“官方8月5日凌晨2时发布的《商洛市关于网民反映儿童接种疫苗问题调查处置工作情况续报》远不能打消家长的疑虑。”这份通报的核心内容是：网络反映的乙脑减毒活疫苗和A群流脑多糖疫苗，现已确证为有效期内疫苗，调查中发现有接种疫苗批号信息登记错误现象。
在商洛一家酒店，一位商洛家长向界面新闻记者展示的儿童疫苗本接种记录中，批号为“20141262”的甲肝解毒活疫苗接种时间为2018年3月29日，疫苗查询软件显示，其有限期是2016年12月8日。“如果疫苗软件查询无误，那意味着这支疫苗给我家孩子注射时已过期2年了。”
除此之外，另一位家长提供的疫苗本上登记中，2018年6月6日接种的一支批号为“201608027”的百白破疫苗，通过疫苗软件查询该疫苗相应批号，显示的为“人用狂犬病疫苗”。“不知道谁能给我一个解释。”他说。
8月6日，界面新闻记者在商洛当地家长展示的手机微信页面上注意到，一个500人的商洛微信家长群里，至少有上百位家长称，查询发现孩子疑似打了过期疫苗。
另一个更早时候成立的超过300人的商洛家长群里，多数家长都称，自家小孩注射的疫苗“接种期晚于软件显示的有效期”。
那是否阿里健康推出的“码上放心”未能显示准确的有效期？
对此，界面新闻记者以家长的身份，多次用不同的手机号码电话咨询阿里健康旗下“码上放心”的客服，对方均称，阿里健康与国内各大疫苗生产厂家建立了合作，“码上放心”查询出的生产日期均为厂家提供的生产日期。
界面新闻记者了解到，截至目前，还有为数不少的家长对疫苗的安全性表示担忧。对此，疫苗专家陶黎纳称：“即便接种了过期疫苗，建议不要去补种。目前除了乙肝疫苗之外，其他疫苗还没有好方法检测是否产生了抗体。”
西安等地亦现疑似“过期疫苗”
随着商洛疫苗事件的传播，陕西更多地方陆续曝出类似“接种期晚于软件显示的有效期”的情况。
陕西省神木市一位家长告诉界面新闻，她的孩子注射了一支卡介疫苗，疫苗查询软件显示该疫苗的有效期为2016年8月17日，但该疫苗的接种时间是在2016年9月4日。
西安的一名家长也遇到类似情形。她在西安市碑林区友谊社区卫生服务中心为孩子接种的一支甲肝疫苗，接种时间比疫苗查询软件显示的有效期晚了50天。而更大面积的类似情况，发生在西安市长安区。
界面新闻收到数十份西安长安区家长提供的“接种期在软件显示的有效期之后”的疫苗注射情况，这些家长注射上述疫苗的地点都在西安长安强森社区医院。
与发生在商洛的疫苗情况类似，数十名家长手中疫苗本上的疫苗“接种期在软件显示有效期之后”。
此外，记者获取的在长安强森社区医院接种的一例二类疫苗（属收费疫苗）——五联疫苗，也出现“软件显示接种时间在有效期之后”的情况。
对此，强森社区医院随即也做出解释。界面新闻记者获取的强森社区医院的声明称：“强森接种点是郭杜卫生院下设机构，是‘义务接种点’”，“针对部分家长过期疫苗质疑，我们接待查证，属于原接种医生手误造成。
强森社区医院隶属于陕西强森社区医疗集团股份有限公司，后者由6名法人股东持股。强森社区医院官网信息显示，“强森医疗是中国领先的社区医疗连锁品牌，致力于打造国内首个家庭责任医疗组织。”其官网统计显示，强森医疗目前在陕西布局了23家医院，并在成都和重庆布局累计超过10家。
“登记错误”背后
2018年8月9日凌晨，陕西省商洛疫苗事件工作组发布了《关于网传商洛市多例儿童接种疑似过期疫苗事件调查情况的通报》（以下简称《通报》）。《通报》称，“核查12种疫苗71批次32616剂次，未发现有过期批次疫苗入库现象和过期疫苗接种现象”。
对于为何出现疑似过期疫苗？这份《通报》称，“百白破疫苗、麻腮风疫苗流脑A+C结合疫苗乙脑减毒活疫苗和A群流脑多糖疫苗等网络反映的疫苗问题，系接种证登记错误所致”。
商洛市食药监局办公室主任李丹宏告诉界面新闻记者：“商洛市接种的一类疫苗共18种。疫苗从陕西省采购回后，商洛按各县计划分发到县一级，然后至辖区卫生院，最后到接种点，商洛市妇保院也是商州城区的接种点。从省上采购的疫苗都在疾控中心，疫苗采购实行封闭运行，由疾控中心一个单位运作。”
摄影：李俊明商洛市疾控中心一位不愿具名负责人则道出了疫苗管理的混乱，他对界面新闻记者称：“商洛市疾控中心下发到区县的出库记录，登记得非常详细，但’商洛疫苗事件’曝出后，我们调查发现，每次疾控中心给接种点发疫苗时，他们只是照单抄写批号。”
而商洛市委一位内部人员给界面新闻记者举例：“比如陕西省给了商洛市某个批次的疫苗两千支，结果我们统计发现这个批次有五、六千支。这是因为新的批次到了，但接种人员填写的还是上一批次的批号，实际上上一批次早就打完了。”
《通报》的结果也对上述人员的说法予以了佐证。《通报》对“疑似175支乙脑减毒活疫苗过期出库问题”额调查结果是，将不同批次的疫苗以简单同上符号“、、”予以登记，形成了175支201512A134-1批号疫苗的出库记录，导致在出入库登记记录中显示将过期疫苗发放至接种门诊。
商洛市与疫苗接种监管相关单位的工作人员，都把这种“登记错误”归因于人员紧缺。
在2017年出台的《陕西省疫苗流通和预防接种管理实施办法》（陕政办发〔2017〕14号）规定，“接种单位应具有经过县级卫生计生行政部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生。”
商洛市委上述内部人员告诉界面新闻记者：“商洛市有1108个村子，截止本次商洛疫苗事件发时，接种工作人员仅有1325个。”
陕西省商洛疫苗事件工作组的《通报》也提及商洛疫苗接种“人员不足，工作量大，对接种人员教育、培训不到位”等问题。
界面新闻记者查询发现，《陕西省疫苗流通和预防接种管理实施办法》明确提及“陕西省人民政府食品药品监管部门会同卫生计生行政部门，建立全省疫苗追溯信息系统，加强疫苗生产、流通和使用全过程追溯管理。”并“如实记录疫苗的流通、使用信息等，实现疫苗最小包装单位的生产、储存、运输、使用全过程可追溯。
而在陕西疫苗生产到接种中，相关监督责任非常明晰：
县级以上人民政府卫生计生行政部门“记录疫苗的品种、生产企业、最小包装单位的识别信息、有效期、接种时间、接种人员、受种者等内容，同时录入预防接种信息管理系统。接种记录保存时间按照国家规定执行。”
省级、市级和县级疾病预防控制机构“应将疫苗接种数据，并逐级报送至国家免疫规划信息管理系统。”
食品药品监管部门“应当依照药品管理的有关法律法规，对疫苗在储存、运输、供应、销售、分发和使用等环节中的质量进行监督检查，并将检查结果及时向同级卫生计生行政主管部门通报。”
但本次由于国家卫健卫督办出台的《通报》称商洛市疫苗管理中，疫苗出入库管理登记不规范，三个接种点均存在入库疫苗批次混登现象，未严格执行一苗一批次一登记“日清月结”的规定。
另外，接种流程也不规范。《通报》称三个接种点均未按照“先接种，后上证上卡”的流程操作。为图省事，自行制作疫苗批次卡，不及时更新，造成信息登记错误。此外，接种门诊的布局均不合理，空间狭小，人员不足，工作量大，预防接种管理信息化程度低。
《通报》还提出商洛对接种人员教育、培训不到位，存在随意登记疫苗的批号、擅自变换操作流程的现，监督不到位等原因。并严肃追究商洛市政府责任，责成商洛市政府向省政府作出深刻书面检查。
