春节前夕，市中心医院神经内科接诊了一例奇怪的患者，虽然表现为常见的脑梗死，但患者的影像学表现非同寻常，这引起了二线医师由凤秋主任的重视，经过针对性的检查，并全科讨论后，迅速锁定了真凶。
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辗转就医、疑点重重
这是一位45岁的男性，2天前突发言语不清，于当地医院就诊后完善头颅磁共振发现颅内多处新发脑梗死，而且右侧颈内动脉还有一处疑似小动脉瘤。面对一个年轻的卒中患者，当地医生表示压力山大，立即建议患者前往市中心医院神经内科进一步诊疗。众所周知，脑梗死是一种多见于中老年人的脑血管病，而患者年仅45岁，并没有高血压、糖尿病等脑血管病的高危因素，那他的病因又是什么呢？
这位患者身上一些不同寻常的地方引起了主管医疗团队的重视。据主管医生霍然汇报，患者入院时体温为38.5℃，但近期并没有出现咳嗽、咳痰、腹泻等常见的发热相关疾病症状，也没有新冠感染的证据。经过详细询问病史，患者已经自2022年7月至今发热长达半年之久！半年来，患者的体温波动于37.0℃-39.0℃之间，自行口服“阿莫西林、头孢、布洛芬”等药物后体温可以恢复至正常，但过不了几天，又会再次出现发热症状。更令人担忧的是，3个月前，患者的双手手指出现多个红色的痛性结节，经自行扎针放血并口服药物后疼痛症状缓解，未引起重视。更加离奇的是，患者随后又逐渐出现了前胸、后背、四肢皮肤的多发瘀点。由于这些病情的折磨，患者已经多半年没有工作，多次就诊于当地多家医院，始终不能明确病因。
面对如此复杂的患者，由凤秋主任医师对患者进行了全面细致的全身查体，听诊时发现患者心脏二尖瓣听诊区有明显的病理性杂音，诊断抓到了一丝蛛丝马迹。
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抽丝剥茧、披沙拣金
根据这些藕断丝连的线索，由凤秋主任医师认真分析后考虑患者为脑栓塞导致的脑梗死，脑栓塞的栓子来源可能是动脉粥样硬化性血栓栓子、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞、感染性脓栓、异物栓、寄生虫栓等。找到患者的栓子来源对于其疾病的诊治有重要的指导意义。从患者心脏二尖瓣听诊区杂音这一点考虑，高度怀疑心源性栓塞的可能。其次，患者发热半年，未明确发热病因，再结合患者此起彼伏的双手痛性结节、躯干及四肢瘀点，一种特殊的感染性疾病进入了诊疗团队的视野：感染性心内膜炎，经过神经内科全科讨论后认为该患者临床表现非常符合此病，应该进行针对性检查，同时，这些表现还需要鉴别其他的自身免疫性疾病可能。
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拨云见日、豁然开朗
经过全科详细的讨论分析后，主管医生霍然为患者进行了相应的辅助检查，基本排除了肿瘤、自身免疫疾病、寄生虫感染等可能。让人兴奋的是，在患者发热时抽取得血培养标本，仅在血涂片阶段，检验师就发现了患者血液中存在革兰阳性球菌！这是一个重要的感染信号，说明患者血液中存在病原菌，而这些细菌可能就是导致他发热的元凶。那么细菌又是怎么在他的体内存在半年之久的呢？这一点更加指向感染性心内膜炎的诊断。感染性心内膜炎是心脏内膜表面的微生物感染，一般因细菌、真菌或其他微生物循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或附近大动脉内膜，导致心脏内膜伴炎性赘生物形成的一种疾病。赘生物碎片脱落后随血流播散，即可能导致全身组织器官的栓塞。循着这条线索，在超声医学科郑瑜主任的详细检查下，患者的心脏超声提示心脏二尖瓣前叶、后叶均存在多个强回声赘生物，支持感染性心内膜炎的诊断。
就此，患者半年来的艰难就诊之路圆满画上句号。发热——感染性心内膜炎最常见的症状，由细菌感染的菌血症所致；指腹痛性结节、全身瘀点——感染性心内膜炎的周围栓塞表现；多发栓塞性脑梗死：心内膜赘生物脱落引起的脑动脉栓塞的中枢表现。上述种种思考、推断和检查，直至明确病因，仅仅用时不到2天。这为患者下一步的针对性治疗奠定了坚实的基础，该患者在抗感染治疗的同时根据指南规范，已转诊至心胸外科行相应的瓣膜手术治疗。
正所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，看似寻常的一个病例，在神经内科医护人员眼中有其不同寻常的意义，这正是神经内科团队多年来的临床深厚积淀结出的奇异之花。
