春节前夕，西安市中心医院神经内科接诊了一例“奇怪”的患者，该患者虽表现为常见的脑梗死，但影像学表现非同寻常，这引起了神经内科主任由凤秋的重视。经过对该患者针对性的检查，并进行完全科讨论后，迅速锁定了“真凶”。

　　辗转就医 疑点重重

　　患者是一位45岁的男性，就医2天前突发言语不清，于当地医院就诊后完善头颅磁共振发现颅内多处新发脑梗死，而且右侧颈内动脉还有一处疑似小动脉瘤。面对一个年轻的卒中患者，当地医生立即建议患者前往西安市中心医院神经内科进一步诊疗。

　　众所周知，脑梗死是一种多见于中老年人的脑血管病，患者年仅45岁，并没有高血压、糖尿病等脑血管病的高危因素，那他的病因又是什么呢？

　　这位患者身上一些不同寻常的地方引起了主管医疗团队的重视。据主管医生霍然汇报，患者入院时体温为38.5℃，但近期并没有出现咳嗽、咳痰、腹泻等常见的发热相关疾病症状，也没有新冠病毒感染的数据。

　　经过对该患者详细地询问后得知，患者自2022年7月至今发热已长达半年之久。半年来，该患者的体温波动于37.0℃至39.0℃之间，自行服用阿莫西林、头孢、布洛芬等药物后体温可以恢复至正常。但过不了几天，便会再次出现发热症状。更令人担忧的是，3个月前，患者的双手手指出现多个红色的痛性结节，经自行扎针放血并口服药物后疼痛症状缓解。患者随后又逐渐出现了前胸、后背、四肢皮肤的多发瘀点。由于这些病情的折磨，患者已经多半年没有工作，多次就诊于当地多家医院，始终不能明确病因。

　　面对如此复杂的患者，由凤秋对患者进行了全面细致的全身查体，听诊时发现患者心脏二尖瓣听诊区有明显的病理性杂音，诊断抓到了一丝蛛丝马迹。

　　抽丝剥茧 披沙拣金

　　根据这些藕断丝连的线索，由凤秋认真分析后考虑患者为脑栓塞导致的脑梗死，脑栓塞的栓子来源可能是动脉粥样硬化性血栓栓子、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞、感染性脓栓、异物栓、寄生虫栓等。找到患者的栓子来源对于其疾病的诊治有重要的指导意义。从患者心脏二尖瓣听诊区杂音这一点考虑，高度怀疑心源性栓塞的可能。其次，患者发热半年，未明确发热病因，再结合患者此起彼伏的双手痛性结节、躯干及四肢瘀点，一种特殊的感染性疾病进入了诊疗团队的视野——感染性心内膜炎。

　　经过神经内科全科讨论，认为该患者临床表现非常符合此病，应该进行针对性检查，同时，这些表现还需要鉴别其他的自身免疫性疾病的可能。

　　拨云见日 豁然开朗

　　经过全科详细的讨论分析后，主管医生霍然为患者进行了相应的辅助检查，基本排除了肿瘤、自身免疫疾病、寄生虫感染等可能。在患者发热时抽取血培养标本，仅在血涂片阶段，检验师发现患者血液中存在革兰氏阳性球菌。这是一个重要的感染信号，说明患者血液中存在病原菌，而这些细菌可能就是导致他发热的元凶。

　　那么细菌又是怎么在他的体内存在半年之久的呢？这一点更加指向感染性心内膜炎的诊断。感染性心内膜炎是心脏内膜表面的微生物感染，一般因细菌、真菌或其他微生物循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或附近大动脉内膜，导致心脏内膜伴炎性赘生物形成的一种疾病。赘生物碎片脱落后随血流播散，即可能导致全身组织器官的栓塞。

　　循着这条线索，在超声医学科主任郑瑜的详细检查下，患者的心脏超声提示心脏二尖瓣前叶、后叶均存在多个强回声赘生物，支持感染性心内膜炎的诊断。就此，患者半年来的艰难就诊之路圆满画上句号。

　　发热是感染性心内膜炎最常见的症状，由细菌感染的菌血症所致；指腹痛性结节、全身瘀点是感染性心内膜炎的周围栓塞表现；多发栓塞性脑梗死是心内膜赘生物脱落引起的脑动脉栓塞的中枢表现。上述种种思考、推断和检查，直至明确病因，仅仅用时不到2天，为患者下一步的针对性治疗奠定了坚实的基础，该患者在进行抗感染治疗的同时根据指南规范，目前已转诊至心胸外科进行相应的瓣膜手术治疗。

　　正所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，看似寻常的一个病例，在神经内科医护人员眼中有其不同寻常的意义，这正是神经内科团队多年来的临床深厚积淀结出的奇异之花。